Ist eine schulmedizinische Ersttherapie bei einer lebenszerstörenden, unheilbaren Tumorerkrankung nicht erfolgreich, muss sich ein privat Krankenversicherter nicht auf eine schulmedizinische Zweittherapie einlassen, die prognostisch eine noch geringere Wirksamkeit erwarten lässt. Er kann von seinem Versicherer verlangen, für eine neuartige, wissenschaftlich fundierte Alternativtherapie zu leisten, solange diese ansatzweise Hoffnung auf Erfolg bietet. Das hat das Oberlandesgericht Frankfurt am Main mit Urteil vom 29. Juni 2022 entschieden (7 U 140/21) und damit eine Entscheidung der Vorinstanz bestätigt.
Die Klägerin hatte von dem privaten Krankenversicherer (PKV) ihres mittlerweile verstorbenen Ehemanns verlangt, die Kosten für eine neuartige wissenschaftlich fundierte Alternativtherapie zu übernehmen. Für die hatte sich ihr Mann entschieden, nachdem eine Chemotherapie nicht zu dem gewünschten Behandlungserfolg geführt hatte.
Der Krankenversicherer hatte den Versicherten ursprünglich auf eine schulmedizinische Zweittherapie verwiesen, die prognostisch eine noch geringere Wirksamkeit erwarten ließ. Anschließend hatte er sich dazu bereit erklärt, sich freiwillig zur Hälfte an den Behandlungskosten zu beteiligen.
Erfolg in zwei Instanzen
Das reichte der Witwe nicht aus. Mit ihrer in erster Instanz beim Landgericht Wiesbaden eingereichten Klage verlangte sie, dass die Kosten vollständig erstattet werden.
Mit Erfolg: Sowohl die Richter des Landgerichts, als auch die des von dem Versicherer in Berufung angerufenen Oberlandesgerichts gaben der Klage in vollem Umfang statt.
Objektive Vertretbarkeit der gewünschten Behandlung
Nach Ansicht der Richter kann bei einer lebenszerstörenden, unheilbaren Krankheit nicht darauf abgestellt werden, ob sich die gewünschte Behandlung tatsächlich dazu eignet, das vorgegebene Behandlungsziel zu erreichen.
Von einer objektiven Vertretbarkeit der Behandlung sei daher bereits dann auszugehen, „wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme wahrscheinlich auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinwirke“. Eine hinreichende wissenschaftliche Eindeutigkeit für die Effektivität sei folglich nicht erforderlich.
Kein Verweis auf nahezu aussichtslose Behandlungsmethoden
Da in dem zu entscheidenden Fall eine schulmedizinische Erstlinientherapie keinen Erfolg gebracht hat, habe sich der Versicherte unmittelbar der neuartigen wissenschaftlich fundierten Alternativtherapie bedienen dürfen. Einen prognostisch zweifelhaften Erfolg einer Zweitlinientherapie habe er nicht abwarten müssen.
„Denn die in den Versicherungs-Bedingungen aufgegriffene Formulierung, ob ein bestimmtes schulmedizinisches Arzneimittel ‚zur Verfügung‘ steht, durfte der Versicherungsnehmer so auffassen, dass er sich nicht auf nahezu aussichtslose schulmedizinische Methoden verweisen lassen muss“, so das Frankfurter Oberlandesgericht.
Bei einer schnell fortschreitenden und lebenszerstörenden Erkrankung müsse auch auf neuartige Behandlungsformen zugegriffen werden können, wenn sich im Zeitpunkt der Durchführung der Therapie eine gegenüber einem schulmedizinischen Ansatz potenziell bessere Eignung aus einem fundierten wissenschaftlichen Ansatz ergebe.
Das Berufungsgericht hat zwar keine Revision gegen seine Entscheidung zugelassen. Sie kann jedoch von dem beklagten privaten Krankenversicherer mit dem Mittel einer Nichtzulassungs-Beschwerde angegriffen werden.
(Quelle VersicherungsJournal 25.07.2022)
Jürgen Zwilling und Ursula Zwilling